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18/07/2017

Diarreia Persistente

 

A cada ano, estima-se que 2,5 bilhões de casos de diarreia ocorram entre crianças menores de cinco anos. Em todo o mundo a diarreia é considerada a segunda causa de morte entre crianças nessa faixa etária, precedida apenas pela pneumonia, sendo que uma em cada cinco morre por diarreia anualmente, totalizando 1,5 milhão de mortes de crianças por ano. 

A diarreia é mais prevalente nos países emergentes devido, em grande parte, à falta de condições adequadas de higiene e saúde, baixa disponibilidade de água tratada para consumo e condições nutricionais precárias. Evidências têm mostrado que crianças com estado nutricional comprometido são mais vulneráveis às infecções como a diarreia aguda, com múltiplos episódios e que esses episódios tendem a piorar o estado nutricional já comprometido, levando a um ciclo vicioso de diarreia-desnutrição. A desnutrição é considerada tanto um fator de risco como uma consequência da diarreia persistente, ambas frequentemente relacionadas. 

Nos últimos 30 anos a incidência de mortes relacionadas com diarreia tem caído consideravelmente, principalmente após a introdução do soro de reidratação oral (SRO) e de programas educacionais difundidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS). 

A diarreia persistente foi definida pela OMS como um episódio de diarreia de causa presumivelmente infecciosa, que se inicia como um quadro de diarreia aguda e se prolonga por um período igual ou superior a 14 dias, levando ao agravo do estado nutricional e condição de alto risco de vida. A diarreia persistente tem grande impacto nas taxas de morbidade e mortalidade nas populações pediátricas em países em desenvolvimento e mais de 50% das mortes nestes países estão associadas e esses episódios. Estima-se que entre 3% e 20% dos surtos diarreicos que acometem menores de cinco anos se tornam persistentes, dependendo de vários fatores, como saneamento básico, condições socioeconômicas, agente infeccioso isolado nas fezes, desmame precoce e nível educacional. 

Cerca de um bilhão de pessoas não têm acesso às boas fontes de água potável e o acesso na área rural a essas fontes é mínimo. Soluções para diminuir esse aumento da evolução para a diarreia persistente e, consequentemente, da mortalidade, ainda são possíveis, assegurando medidas preventivas e intervenções adequada.

Os humanos e os micro-organismos convivem juntos há décadas. Alguns são benéficos, enquanto outros causam doenças graves. O intestino é um dos lugares em que os micro-organismos têm papel significativo no metabolismo, na proteção e regulação imune. 

Uma constante batalha é travada entre a microbiota intestinal e os micro-organismos externos (vírus, bactérias e parasitas). Quando há um desequilíbrio nessa relação se origina uma série de problemas, levando a alterações na barreira intestinal, absorção de micronutrientes e desidratação grave. Existe uma ampla variedade de agentes  que causam diarreia nas crianças e essas infecções intestinais  são dependentes do ambiente, do nível de higiene, das condições sanitárias e do acesso à água potável.



Apesar de estudos realizados nas últimas décadas e da melhora das ferramentas diagnósticas, a doença diarreica continua sendo uma grande causa de morte na população pediátrica. Nutrição e hidratação adequadas, boa higiene, água limpa, vacinações em dia  e incentivo ao aleitamento materno são importantes fatores de prevenção ou atenuação da doença diarreica.

Mesmo em lugares onde os meios diagnósticos estão disponíveis, os agentes detectados nas crianças com diarreia persistente podem não ser a causa da doença . Assim, a cultura de fezes para detecção dos principais agentes bacterianos, virais e protozoários, somente se justifica em locais onde existam condições de serem avaliadas rotineiramente ou nos pacientes com diarreia persistente e que sejam portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida, os quais podem adquirir germes oportunistas que contribuem com a manutenção das lesões intestinais.

Apesar da diarreia persistente ser considerada importante causa na elevação de mortes na infância, o declínio dessa mortalidade é usualmente creditada, em parte, à melhora no manejo da diarreia aguda, incluindo o vasto uso de SRO e a adoção de melhores práticas dietéticas. A recuperação nutricional é o ponto central no tratamento da diarreia persistente e a reposição de fluidos e eletrólitos também faz parte do tratamento. 

Como a diarreia persistente leva a uma importante alteração da mucosa e da microbiota intestinais, um manejo dietético adequado se faz necessário no tratamento dessa patologia. O grande espectro de manifestações relacionadas com duração dos episódios, grau e extensão do dano da mucosa e estado nutricional prévio, impõe uma maior complexidade na decisão por uma dieta ideal.

A combinação de infecção e desnutrição proteico-energética reduz a quantidade da enzima lactase, responsável pela metabolização da lactose, demonstrando que a continuação da alimentação com leite rico em lactose poderá retardar a recuperação dessas crianças. 

O zinco é um micronutriente essencial que tem a função de proteger as membranas celulares de danos oxidativos. O zinco não é armazenado no organismo; então o nível desse micronutriente é determinado pelo balanço entre sua ingestão, absorção e perdas . Crianças com diarreia aguda podem apresentar deficiência de zinco devido às perdas intestinais . A eficácia do zinco no tratamento da diarreia tem suporte em vários estudos controlados, os quais mostraram redução na duração da diarreia e na frequência das evacuações. A prescrição do zinco nos episódios diarreicos tem caráter tanto curativo como preventivo.

Atualmente existe um consenso sobre o que necessita ser realizado para reduzir a incidência de diarreia na infância: reposição de fluidos e tratamento com zinco, vacinação em dia, promoção do aleitamento materno , lavagem das mãos e melhora na qualidade da água.

Segundo a OMS, embora muito progresso tenha sido feito no controle da diarreia na infância, muito ainda precisa ser realizado. Esforços devem ser voltados para a inovação de estratégias a serem seguidas: educação em saúde, prevenção de doenças, mudanças de comportamento das comunidades e de gestores de saúde.

Dr. Djalma Roque Lessa

Médico Pediatra, Professor da Faculdade de Medicina - Universidade São Francisco 


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